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一頓飯吃出人為因素

發表時間:2018-06-05

人為因素,是航空維修中預防和研究事故需考慮的重要因素之一.一頓飯中怎樣就被吃出來了呢?

不久前,同學聚會。時間定到中午12點,匯歺地點定在銀泰。組織者通過手機發出了這樣的要約通知。11點半四、五個人一輛車各自奔銀泰而去。十幾分鐘之后就有組織者電話傳到了我們乘座的車上,他們告訴我們:已到銀泰并讓我們先怎樣停車到負一樓,然后向左轉…再上電梯再從右方上第三層。為方便,駕駛員打開了高德導航,點擊了銀泰城。

  我們的車按著導航的指引來到了銀泰的負一樓停了車,向左轉…終于上到了指定的第三層。可是仍然見不到指定的歺廳,見不到去就歺的同事們。這時再次通過電話,多次求證方知組者方所指的銀泰非我們到達的銀泰城之銀泰而是銀泰中心之銀泰。我們再次啟用了高德導航,終于在多花費了兩個小時之后到達了銀泰中心,吃了一頓遲來而有意義的飯。因為飯局中就遲到的原因的分析有:1、知識和經驗的不足(不知有銀泰中心還有銀泰城);2溝通不夠準確(只說銀泰而并未說明是銀泰中心);3、未加實證的過度自信(以為不管怎樣銀泰中心總會在銀泰城內,殊不知相距是如此之遠。)所有這些人為因素就象不同奶酪上的一個個缺餡,最終疊加造成了事故—遲到。這就是人為因素中典型的奶酪模型案例,它提醒我們在維修工作中應時刻警惕,防止可能造成事故的各種人為因素。

    這就是那一頓飯中吃出的人為因素及啟示。

                                        ----胡夢戎


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